Interview met Dr. Nils Lambalk, gynaecoloog aan het VUMC te Amsterdam. Per 1 oktober is Dr. Lambalk tevens gast-hoogleraar aan de Universiteit van Gent.

Dr. Lambalk is gespecialiseerd in de vruchtbaarheid van de vrouw, in het bijzonder vruchtbaarheidsproblemen als gevolg van de hormoonhuishouding. Dit wordt in vakkringen reproductieve geneeskunde genoemd.

Klik hier om dit interview uit te printen

Dr. Lambalk
Dr. Lambalk, welke hormonen zijn belangrijk voor een zwangerschap?

Er zijn twee hormonen die de kans op zwangerschap bevorderen: Luteïniserend Hormoon (LH) en Follikel Stimulerend Hormoon (FSH). Deze hormonen worden afgegeven door de hypofyse, een klier die net onder de grote hersenen zit. Deze hormonen zorgen voor de eigroei en de uiteindelijk eisprong, die ongeveer in het midden van de menstruatiecyclus plaatsvindt.

We weten al ca. 30 jaar dat de hypofyse weeer aangestuurd wordt door de hypothalamus: een onderdeel van de hersenen, dat net boven de hypofyse ligt. In de hypothalamus ligt een heel klein gebiedje van slechts zo’n 1500 cellen (een kern). In die kern wordt het hormoon GnRH aangemaakt: Gonadotrofine Releasing Hormoon. GnRH zorgt ervoor dat de hypofyse de hormonen LH en FSH afgeeft. Dus de hypothalamus stimuleert de hypofyse.

Wat gebeurt er als deze hormonen LH en FSH niet aangemaakt worden door de hypofyse?

Soms maken vrouwen dat hormoon GnRH niet aan. Dan komt er ook geen LH en FSH uit de hypofyse, omdat de stimulatie ontbreekt. Vrouwen menstrueren dan niet en ze zijn daardoor niet vruchtbaar. Dan is de oorzaak van het niet menstrueren dus gelegen in de hypothalamus. In vakjargon heet dat hypothalame amenorrhoea.

Waarom werkt de hypothalamus soms niet goed?

Er zijn situaties waarin de hypothalamus niet of niet goed werkt. Bij overmatige sportactiviteiten wordt de kern in de hypothalamus stil gelegd. Ook extreem ondergewicht, bijvoorbeeld bij anorexia nervosa en extreme stress kan de productie van GnRH stilleggen. En bij sommige vrouwen ontbreekt de kern van van de hypothalamus. Dit wordt het Syndroom van Kallmann genoemd.

Maar het is niet altijd bekend waarom de hypothalamus niet goed werkt. Soms kan er gewoon geen oorzaak aangewezen worden. Dat noemen we dan idiopathische hypothalame amenorrhoea.

Hoe kom je erachter of de oorzaak van de onvruchtbaarheid in de hypofyse of de hypothalamus zit?

De oorzaak van de onvruchtbaarheid kan vaak achterhaald worden door de hormoonspiegels in het bloed te meten. Als de hoeveelheid LH en FSH in het bloed heel laag zijn, duidt dat op het niet goed functioneren van de hypofyse maar dan weten we uiteraard nog niet of dat aan de hypofyse zelf ligt of aan de hypothalamus. Maar met één buisje bloed kun je bij een vrouw die geen menstruatie heeft, al een hoop duidelijk krijgen.

Als de concentraties LH en FSH juist heel hoog zijn, dan functioneren de hypofyse en de hypothalamus waarschijnlijk normaal, maar functioneren de eierstokken niet goed. De eierstokken produceren namelijk – als ze normaal functioneren –de hormonen oestrogeen en progestageen. Deze hormonen zijn essentieel voor het ontvankelijk maken van het baarmoederslijmvlies voor een bevruchte eicel en het onder controle houden van de hypofyse activieteit. Hoge waarden van FSH en LH zien we trouwens ook bij vrouwen die in de overgang zijn.

Hoe weten we nou of het aan de hypofyse ligt of aan de hypothalamus?

Aandoeningen aan de hypofyse zijn heel zeldzaam. Dat moet echt n.a.v. een ernstig ongeluk of een hersenvliesontsteking gebeurd zijn of na een operatie in dat gebied. Om te onderzoeken of de hypofyse goed werkt of niet, doen we in het VUMC een test. We spuiten op een speciale manier, namelijk in pulsjes extra GnRH direct in het bloed via een intraveneuze injectie en dan meten we hoe de hypofyse daarop reageert. De test duurt ruim een week. Als die er goed op reageert, dan gaan we ervan uit dat de hypofyse gewoon functioneert. Dan moet het probleem hoger zitten: in de hypothalamus. De proef is vrij complex..

De hormoonproductie werkt niet, maar een vrouw wil wel zwanger worden. Hoe gaat dat dan?

Als de hypofyse niet werkt, dan kun je de afgifte van eigen LH en FSH op geen enkele manier realiseren. Deze hormonen moeten dan ingespoten worden. Dat kan via huidinjecties. Vervolgens gaan de eierstokken werken en komt de eisprong als het goed is weer tot stand.

Als het aan de hypothalamus ligt, wordt het hormoon GnRH niet afgegeven aan de hypofyse. Dit is op te lossen door GnRH toe te dienen. Daardoor wordt de hypofyse gestimuleerd om LH en FSH aan te maken. Vervolgens worden de eierstokken gestimuleerd.

Het toedienen van GnRH moet je doen net zoals de hypothalamus dat doet: iedere 1,5 tot 2 uur moet er een klein beetje GnRH toegediend worden. Als je dat niet heel precies doet, gebeurt het tegenovergestelde: de hypofyse wordt dan ongevoelig voor GnRH. In de jaren zeventig is de structuurformule van GnRH bekend geworden en is het als medicijn op de markt gekomen. Het heeft vervolgens nog een hoop 'proberen' gekost om erachter te komen wat de ideale manier van toedienen was. In Nederland ontstond de eerste geslaagde zwangerschap via deze methode hier in het VUMC.

Wat zijn de kansen om zwanger te worden als er GnRH wordt toegediend?

Als we deze behandeling toepassen bij een stel dat verder gezond is, dan is de kans op een gezonde baby binnen een jaar zo’n 90%. Gezond betekent dat de man dan gezond zaad heeft en de vrouw geen interne verklevingen of afsluitingen van de eierleiders heeft.

Het is bijna onvoorstelbaar dat deze behandeling pas sinds 2009 in het basispakket zit. Soms hebben daardoor mensen tot vorig jaar nog een veel meer belastende IVF-behandeling gekregen, omdat deze wel vergoed werden, maar die eigenlijk helemaal niet nodig was. Met toediening van GnRH zouden deze stellen al zwanger zijn geworden!

Ik denk nog steeds dat veel vrouwen onterecht geen behandeling met GnRH krijgen. Ik hoop dat meer specialisten in het land ertoe over zullen gaan. Overigens is de kans op meerlingen ook klein bij een behandeling met GnRH vergeleken met andere vruchtbaarheidsbehandelingen.

Hier op het VUMC hebben we er in elk geval een goede infrastructuur voor, zodat een patiënt hier in alle opzichten goed terecht kan.

---

Rotterdam, december 2009

Klik hier om dit interview uit te printen